Befundungsfragebogen Um Sie bestmöglich behandeln zu können, benötigen wir von Ihnen folgende Informationen. Falls eine Frage unklar ist, lassen Sie diese aus. Wir besprechen sie später gemeinsam. Vielen Dank! Bitte aktiviere JavaScript in deinem Browser, um dieses Formular fertigzustellen.Name *VornameNachnameE-Mail-AdresseGeburtsdatumBerufHobby:sHaben Sie Allergien? Wenn ja, welche?Sind Sie aktuell oder waren Sie in den letzten Monaten in weiterer Behandlung?HausarztZahnarztOrthopädiePhysiotherapie / KrankengymnastikOsteopathChiropraktikerAnderer ArztFalls ja, wegen welchen Beschwerden wurden Sie behandelt?Wurde bei Ihnen jemals eine der folgenden Erkrankungen diagnostiziert?KrebsWenn ja, welche Art?Wurde bei Ihnen jemals eine der folgenden Erkrankungen diagnostiziert? (Herz)HerzproblemeWenn ja, welche Art?Wurde bei Ihnen jemals eine der folgenden Erkrankungen diagnostiziert? (Nieren)NierenerkrankungWenn ja, welche Art?Wurde bei Ihnen jemals eine der folgenden Erkrankungen diagnostiziert? (Rheuma)Rheumatische ErkrankungWenn ja, welche Art?CheckboxenHoher BlutdruckKreislaufbeschwerdenThromboseAsthmaHIVHepatitisTuberkuloseSchilddrüsenproblemeDiabetesOsteoporoseMultiple SkleroseDepressionAndere ErkrankungBitte nennen Sie alle bei Ihnen durchgeführten Operationen mit ungefährem Datum:Bitte nennen Sie alle ernsthaften Verletzungen, für die Sie behandelt wurden (z.B. Knochenbrüche, Bandverletzungen, etc.) und deren ungefähren Zeitraum:Nehmen Sie aktuelle Medikamente ein?janeinWenn ja, welche?Bitte kreuzen Sie aktuelle Beschwerden an:Ungewollte GewichtsveränderungÜbelkeit, ErbrechenSchwächegefühlKribbeln oder TaubheitZitternAnfallsleiden, EpilepsieVerlust der SehschärfeStörung der SexualfunktionHörstörungGelenk-, MuskelschwellungUnerklärliche HämatomeAtemnotArm-, BeinschwellungAlle Angaben zu meiner Person im Bogen sind korrekt ausgefüllt. *jaBogen absenden